Broj obolelih žena od karcinoma grlića materice u našoj zemlji se rapidno povećao u poslednjih 10 godina. Ako tome dodamo podatak da je i starosna granica obolelih daleko niža, nameće nam se obaveza da ovom problemu posvetimu posebnu pažnju.

Odgovornost je na obe strane. Žena je dužna da se blagovremeno javi na ginekološki pregled, a mi smo sdruge strane dužni da primenimo najsavremenije dijagnostičko terapijske metode u otkrivanju prvenstveno premalignih promena na grliću materice.

Kondilomi i HPV infekcija genitalnih organa su u gotovo 95% slučajeva u vezi sa premalignim promenama na grliću materice. Kako je granica oboljevanja od polnih bradavica spuštena na 19 godina, gotovo uvek uz polne bradavice imamo i promenu na grilću obično niskog stepena displazije (CINI) koji može biti nedijagnostikovan ako svoju pažnju posvetimo samo polnim bradavicama, a da pri tome ne uradimo PAPA bris i Kolposkopski pregled grlića materice.

Kao razlog pomenutog propusta ne retko danas imamo devojke u 25 godini života sa promenama na grliću težeg stepena displazije (CINI! i CINIII) koje u periodu od 24 do 36 meseca u 30% slučajeva prelaze u mikroinvazivni karcinom.

Vidimo da postoji jedan dug period, koji se meri godinama, da bi jedna promena nižeg stepena prešla u teži oblik. Međutim, taj dug vremenski period nam nikako ne daje za pravo da pravimo propuste, već naprotiv omogućava nam blagovremeno otkrivanje i prateće lečenje dijagnostikovanih promena u trenulku kada je to mnogo lakše i efikasnije.

U dijagnostici se nikako ne možemo osloniti samo na PAPA tesl, zato što on predstavlja odličan dijagnostički poćetak, ali ne i kraj u dijagnostid promena na grliću materice, jer može biti lažno negativan čak u 40% slučajeva, jer se neretko dešava da se ispod PAPA II kriju promene težeg stepena displazije na grliću materice. Na PAPA test se mora nadovezati Kolposkopski pregled koji će bez sumnje pokazati mesto i bliže odredfti prirodu promene.

Šta dalje sa kolposkopski otkrivenom promenom?
Da bi bili 100% sigurni o kakvoj je promeni ref potrebno je da se deo ili kompletna promena ukloni i pošalje na histopatološku analizu. Do sada je to rađeno biopsijom sumnjivog mesta.

Obično je bilo potrebno uzeti biopsiju sa više mesta na grliću kako bi se dovoljno materijala poslalo na pregled.

Da li je biopsija pravo dijagnostičko rešenje? Zašto je radiotalasna loop excizija daleko bolji dijagnostičko terapijski pristup?

Veliki broj žena zna da je biopsija bolna procedura i da je često praćena krvarenjem, pri čemu je nekad potrebno i hospitalizovati ženu. Osim toga biopsija je samo dijagnostička procedura, jer nema terapijsku vrednost. Kako je s obzirom na prirodu promene biopsijom obično potrebno zahvaliti i značajan deocervikalnog kanala, to može kasnije dovesti do ozbiljnog problema u smislu suženja kanala, pogotovo kod mlađih devojaka koje nisu rađale, što za posledicu može imati bolne menstruadje i nemogućnost adekvatnogtoka porođaja.

Šta pacijentkinja dobija loop excizijom?
Radiotalasna loop exdzija je za razliku od bopsije bezbolna. Pri loop exciziji u stanju smo da promenuotklonimo u potpunosti sve do zdravog tkiva, čime smo loop exciziju učinili ujedno i terapijskom metodom. Krvarenja nema, a stepen destrukcije grlića je izuzetno mali tako da nema ožiljavanja. Sa lakoćom se može uz pomoć specijalne radiotaiasne omčice zahvatiti i deo cervikalnog kanala bez bojazni da će doći do njegovog suženja, čime smo radiotaiasnu loop exciziju stavili kao dijagnostičko terapijski izbor kod devojaka koje nisu rađale. Prema tome radiotalasna loop excizija nam sa jedne strane daje veliku dijagnostičku sigurnost, jer se promena uklanja u potpunosti, a sa druge strane, ukoiiko se ne radi o karcinomu, mi dobijamo i fantastičan i jednostavan terapijski efekat.

Na osnovu mnogobrojnih ispitivanja koja su donela važna saznanja možemo slobodno reći da karcinom cerviksa kao i sve njegove predfaze predstavljaju bolest infektivne prirode.

HPV virus je glavni faktor, ali ne dovoljan da bi promena nastala. Nesumnjivo je da u nastanku promena moraju da postoje dva faktora. Prvi faktor je taj koji treba da dovede virus do grlića i omogući mu da ispolji svoje kancerogeno dejstvo.

Stalni hronični iritirajuđ faktori na grliću materice, pogotovo u adolescentnom periodu dovešće do takozvanog procesa metaplazije koja u narednom periodu postaje ulazno mesto za HPV virus.

Šta je uzrok ranog kontakta sa HPV virusom?
Rano stupanje u seksualne kontakte, česte promene seksualnih partnera, promiskuitet muškog partnera, loša polna higijena, hormonska kontracepcija su samo neki od glavnih uzroka koji dva pomenuta faktora spajaju u jednu riziko celinu koja kao krajnji rezultat ima neku od premalignih promena ili sam kardnom grlića materice.

Otkrijmo promenu na vreme. Kako?
Kod preko 50% žena pri pregledu nalazimo ektopiju ili, kako žene obično govore, ranicu na grliću materice. To je apsolutno netačan izraz, jer ektopija nije oštećenje tkiva što bi u suštini trebalo da predstavlja pojam ranica. Crvena boja koja se vidi pri pregledu i proglasi laički ranicom potiče u stvari od cilindričnog epitela iz cervikalnog kanala koji je crvene boje i koji je tu dospeo zbog uticaja nekog od gore pomenutih riziko faktora. Promena kao takva nije opasna, ali bez sumnje njeno dugo postojanje dovodi do procesa metaplazije i povećava rizik da HPV virus ispolji svoje kancerogeno dejstvo.

Papa test nije dovoljan, jer je njegova tačnost do 65%.

Kolposkopski pregled povećava dijagnostičku sigurnost do gotovo 90%.

Kolposkopija nam pruža i apsolutnu sigurnost u otkrivanju subkliničkih formi kondiloma koji se prezentuju kao beličaste perlice na sluzokoži malih usana sa centralnim krvnim sudom ili kao talasasta beličasta zadebljanja sluzokože usana i lateralnih zidova vagine kada obično govorimo o kondilomatoznom vulvitisu. Ovakvi kolposkopski nalazi u suštini predstavljau rezervoare HPV virusa odakle se virus prenosi na grlić materice.

Ispod papa II nalaza može se kriti neka od prekanceroznih promena kao i karcinom grlića materice.

Nekad čak i kolposkopski ne tako ubedljiva promena ispod sebe krije karcinom grlića.

Patohistološkom analizom sumnjive promene uzete metodom radiotalasne loop excizije postavlja se konačna dijagnoza promene na grliću materice.

Šta pacijentkinja dobija loop excizijom?
Radiotalasna loop excizija je za razliku od bopsije bezbolna. Pri loop exciziji u stanju smo da promenu otklonimo u potpunosti sve do zdravog tkiva čime smo loop exciziju učinili ujedno i terapijskom metodom ukoliko histopatološka nalize ne pokaže težu promenu (CIN II ili CINIII) kada je obično potrebno, ukoliko je promena dublja, nastaviti terapiju (konizacija). Krvarenje je retko i minimalno za razliku od biopsije, a stepen destrukcije grlića je izuzetno mali, tako da nema ožiljavanja sa suženjem cervikalnog kanala štojejako bitnoza mlade devojke koje nisu rađale.

Prema tome, radiotalasna loop excizija nam sa jedne strane daje veliku dijagnostičku sigurnost tako da nam ne može promaći ni najmanja promena, a sa druge strane ukoliko se ne radi o teškim promenama poput CINIII i karcinoma, mi dobijamo i fantastičan i jednostavan terapijski efekat.

Nije tako retko da kada pacijentkinju upitamo da li je radila koposkopiju ona odgovori da ne samo da nije nikada radila, već da ne zna ni šta takav pregled predstavlja.

Kolposkopija uz PAPA test predstav-Ija primarnu metodu u prevenciji karcinoma grlića materice. Zbog sve većeg broja mladih žena obolelih od karcinoma grlića materice naša je dužnost da stepen primarne dijagnostičke sigurnosti povećamo na što veći nivo. Karcinom grlića materice je 100% izlečiv ako se otkrije na vreme.

Dijagnostička sigurnost PAPA testa je po najnovijim istraživanjima od strane ginekologa i patologa oko 63%, što nam govori da lažno negativnih rezulatata (PAPAII) može biti više od 35%, a da se ispod takvog nalaza krije neko od prekaceraznih promena po tipu (CIN l,ll, III) ili a\ i sam karcinom grlića materice. Nedvosmisleno je da ovaj procenat rizika od eventualnog dijagnostičkog propusta moramo smanjiti.

Kako to učiniti? Rešenje je kolposkopski pregled genitoanalne regije
Kolposkopskim pregledom procenat dijagnostičke sigurnosti podižemo na preko 90%. Ovaj podatak govori da je kolposkopija jako moćno dijagnostičko sredstvo u rukama iskusnog lekara.

Kolposkopski pregled?
Sam kolposkopski pregled je apsolutno bezbolan za ženu. Podrazumeva upotrebu kolposkopa, aparata kojim je moguće videti grlić materice, vaginalnu i vulvarnu sluzokožu pod uveličanjem od 6 do 40 puta. Sam pregled ima odgovarajuću proceduru rada koja lekaru pomaže da lakše prepozna i opiše eventualne promene.

Sam pregled počinjemo pregledom kože genitoanalne regije, da bismo eventualno videli da li postoje znaci najčešće HPV infekcije (kondiloma u najranijoj fazi rasta koji nisu vidljivi golim okom.). Potom prelazimo na sluzokožu velikih i malih usana i vagine. Pre početka pregleda dobro je pomenutu regiju premazati 3% do 5% rastvorom sirćetne kiseiine koja će učiniti da patološke promene pobele i učine se lakše vidljivim. Obično na ovaj način otkrivamo takozvane subkliničke forme kondiloma (male šiljate resičaste izraštaje sa krvnim sudom u sredini koji nekada u potpunosti prekrivaju sluzokožu malih i velikih usana). Nekada se vide samo belićasta zadebjanja i talasasta sluzokoža koja ustvari stručno prestavlja vulvitis condilomatoza. Bez obzira koju smo formu videli ona bez sumnje predstavlja rezervoar HPV virusa raznih tipova koji sa tog mesta migriraju spotja, pa vidimo šiljate kondilome na koži ili prema grliću, pa se to manifestuje kao niz karakterističnih i samo kolposkopskim pregledom vidljivih promena.

Kolposkopija grlića materice
Pregled počinjemo premazivanjem grlića 3% do 5% rastvorom sirćetne kiseline koju držimo oko 30 sekundi. To je dovoljno vreme da eventualne patološke promene postanu jasno vidljive. Obično je brzina kojom se te promene prezentuju kao i intezitet njihove beline u koreladji sa težinom promene. Nakon toga grlić se boji Lugolovim rastvorom, pa sva polja koja se ne oboje obično prestavljaju mesta potendjalnog rizika.

Šta to vidimo na grliću?
Često nam žena dolazi sa rečima da joj je ginekolog rekao da ima ranicu na grlic'u materice. To je apsolutno netačna kolposkopska dijagnoza jer ne opisuje ni jednu poznatu kolposkopski vidljivu promenu. Međutim, ako vidimo promene poput AW epitela, mozaik, punktaciju ili leukopiakiju tada moramo proceniti koliko je promena potencijalno opasna za pacijentkinju. Obično je najopasniji i sa najvedm malignim potencijalom jasno vidljiv AW epitel ili kombinadja više promena na jednom mestu.

Šta sa ovakvim nalazom i kako dalje?
Dalji protokol vodi ka Histopatološkom ispitivanju sumnjivih promena. To podraumeva njihovo uklanjanje, čime sigurnost dijagnoze podižemo na 100%.

Kako je najbolje ukloniti sumnjivu promenu?
Metoda radiotalasne LOOP exdzije je bez sumnje metoda izbora, jer se njome postiže uklanjanje promene gotovo u celini, bez primene anestezije, bola i eventualnog jačeg krvarenja koje često prate biopsiju. Ukoliko je HP nalaz uredan LOOP excizija iz dijagnostičke prerasta u terapijsku metodu, jer nakon zarastanja grlića obično se vidi čist grlić bez kolposkopski vidljivih promena.

Poštujmo protokole, a oni nam vraćaju 100% sigurnosti u radu. Papa test, kolposkopija, loop excizia, hp pregled je put ka mirnom snu svake žene.